Costi della salute: "Grandi quantità e prezzi elevati"

Farmaci troppo cari? Tariffe da rivedere? Offerta eccessiva? O è colpa dei pazienti troppo propensi a recarsi dal medico? L'aumento dei premi di cassa malati per il 2023 - in media del 6,6% a livello federale, del 9,2% in Ticino e del 6,8% nei Grigioni - risolleva la questione dei costi della sanità in Svizzera. Risparmiare senza intaccare la qualità delle cure si può? Il margine di manovra è miliardario, secondo la Confederazione stessa. Carlo De Pietro, professore alla SUPSI, non ritiene si possano fornire cifre precise, ma l'ordine di grandezza è "assolutamente" quello. Il problema, però, è che questo importo è "diviso in mille rivoli, alcuni più grandi, altri più mingherlini" e quindi la soluzione passa da interventi su più fronti, che incontrano molteplici ostacoli. "Non si sa da dove partire e forse bisogna partire da ciascun pezzettino mantenendo la barra dritta", afferma.

Qualche cifra da cui partire: gli ultimi dati consolidati dell'Ufficio federale di statistica sono del 2020 e quantificano la spesa per la salute in 83,3 miliardi di franchi.

Nel 2021 è cresciuta però ulteriormente, tanto da determinare l'incremento dei premi di cui sopra. Rispetto al PIL la spesa sanitaria nel 2020 era dell'11,8%, al quarto posto fra i Paesi dell'OCSE: il sistema sanitario elvetico quindi è fra i più cari non solo in cifre assolute, ma anche rispetto alla ricchezza nazionale. Non è però fuori scala nel confronto con altri Stati comparabili. Certo, la tendenza alla crescita dei costi supera il trend dell'economia in generale: in questi anni si stima una media del 12% del PIL, contro il 10,8% nel decennio scorso e il 9,7% in quello ancora precedente. E l'evoluzione demografica, con la quota di popolazione anziana destinata ad aumentare, spingerà ancora al rialzo i costi in futuro.

Quanto va a pesare direttamente sull'annuale stangata dei premi, però, è la parte a carico dell'assicurazione di base: nel 2020 31,5 miliardi, il 37,8% del totale. Il resto lo paghiamo direttamente di tasca nostra (per esempio i farmaci non prescritti), lo copre lo Stato attraverso le imposte (come il 55% del costo delle degenze ospedaliere sia nel pubblico che nelle strutture private autorizzate) oppure è a carico di altre assicurazioni pubbliche o private. Dall'introduzione della LAMal la spesa complessiva è più che raddoppiata dai 37,8 miliardi del 1996, mentre la quota dell'assicurazione di base è quasi triplicata, quindi è aumentata maggiormente. Una possibile causa? La spinta della Confederazione per ridurre i ricoveri a profitto dell'ambulatoriale, che costa meno ma viene interamente fatturato alle casse, senza contributo dei cantoni.

La spesa, spiega Carlo De Pietro, è fatta "da quantità e prezzo unitario" e noi abbiamo un problema sia con l'una che con l'altro: "Consumiamo molto. Non dirò mai troppo, ma spesso più dei Paesi confrontabili. E c'è una variabilità non spiegata nel numero di interventi e consulti anche fra un Cantone e l'altro, che sono equiparabili in tutto il resto".

Anche l'offerta varia molto: i dati dell'UFSP del 2021 dicono che in Ticino ci sono 256 medici ambulatoriali (di cui due terzi specialisti) e 59 farmacie ogni 100'000 abitanti. La media nazionale è di 240 e 21. I numeri dell'OCSE dicono però anche che se uno svizzero va dal medico 4,3 volte all'anno (dato del 2019, tendenza a crescere rispetto al 2009) e uno svedese 2,6 (tendenza a calare), è pur vero che un tedesco viene visitato 9,8 volte.

Le tariffe, però, sono diverse: fra i "colpevoli" dei costi elevati in Svizzera viene indicato anche il Tarmed, il complesso tariffario datato 2004 che attribuisce un punteggio a ogni prestazione ambulatoriale, elencandone più di 4'600. Laddove il Consiglio federale è intervenuto in passato per abbassare determinate tariffe, in particolare di prestazioni tecniche, la conseguenza è stata spesso un aumento delle quantità erogate da parte dei medici. Le fatture, inoltre, sono poco trasparenti per i pazienti che le ricevono e faticano a verificare la loro esattezza. Altra particolarità, i punti di ogni prestazione sono identici in tutta la Svizzera sono identici, ma il valore del punto cambia da cantone a cantone e in Ticino, per esempio, è di 93 centesimi: più che a Zurigo.

Tutti gli attori del sistema sono concordi che il Tarmed sia obsoleto, ma il suo successore Tardoc non ha ancora visto la luce. Il Governo ha già respinto due volte le proposte di Curafutura (organizzazione che raggruppa una parte delle casse malati) e dei medici, perché ritenute non rispettose in particolare del requisito della neutralità dei costi.

Certo, quello sanitario è un settore con forte impiego di personale e dove quindi gli alti salari svizzeri pesano, ricorda l'esperto. Sottolinea però anche che ciò non spiega tutto dal profilo dei prezzi.

"L'esempio più comprensibile è quello dei farmaci: quanto mi costa una scatola?", si chiede il docente della SUPSI. L'UFSP ha deciso diminuzioni dei prezzi di centinaia di preparati negli ultimi anni. Ciò nonostante, i medesimi generici, è noto, arrivano talvolta al doppio del prezzo rispetto ai Paesi vicini, anche se "il Consiglio federale ci ha provato e Mister Prezzi ci ha provato" a cambiare le cose.

Stefan Meierhans è tornato alla carica più volte sul tema. Ancora nel 2021 in un comunicato ricordava che i generici in Svizzera sono meno numerosi e che i prezzi e i margini di guadagno non incitano a sufficienza né i farmacisti a prescriverli né i pazienti a richiederli, tanto più che le casse malati rimborsano anche il preparato originale. Ne risulta che in Svizzera i generici rappresentano circa il 20% di un mercato da oltre 7 miliardi, in Germania più dell'80%. Un sistema tariffario come quello già in vigore in 20 Paesi, con un importo massimo rimborsato per ogni principio attivo, avrebbe un effetto benefico e creerebbe potenziali risparmi per centinaia di milioni, sosteneva Meierhans.

Una proposta convincente per il Governo, che in effetti avrebbe voluto introdurre il prezzo di riferimento, ma la riforma è fallita in Parlamento due anni fa e da poco si è conclusa la consultazione su un nuovo provvedimento, più timido ma accolto comunque da reazioni contrastanti. Qui entra in gioco uno dei fattori che frenano le misure di risparmio: la politica stessa. Il presidente dell'Alleanza del Centro Gerhard Pfister, in una recente intervista a RTS, ha dichiarato che "nessuno degli attori del settore ha davvero interesse a ridurre i costi" e sono attori che a Berna hanno un peso.

In effetti, a più riprese il Governo ha cercato di frenare l'evoluzione dei costi, in questi ultimi anni con due pacchetti di misure. Non sono serviti? "Non vedo una singola misura sbagliata", sostiene ancora De Pietro, "se mai alcune più efficaci e altre meno", ma "spesso il Parlamento non ha adottato tutto quel che era stato proposto". È una peculiarità della politica svizzera, che "ascolta tutte le parti" in gioco e prende "decisioni smussate": passi troppo coraggiosi vengono bloccati. Ogni fronte ha la sua ricetta ma fatica a far passare le proprie idee.

Per dirla ancora con le parole di Pfister (il cui gruppo è per altro quello che cumula il maggior numero di mandati pagati), le lobby possono avere posizioni diverse ma "alla fine si formano sempre alleanze per lo status quo". Tornando all'esempio dei generici, non può sfuggire che nella Commissione della sicurezza sociale e della sanità - al Nazionale o agli Stati - siedono tanto membri di consigli di amministrazione di assicurazioni malattia quanto il democentrista Thomas de Courten, il presidente di Intergenerika, associazione dei produttori, contraria al prezzo di riferimento.

I tempi politici, poi, sono lunghi rispetto a quelli della scienza: laddove la tecnologia abbassa i costi, la politica impiega tempo a ritoccare le tariffe verso il basso, "come negli anni '70 con l'automatizzazione di laboratori".

Il più delle volte, però, nella medicina il progresso fa salire i costi, anche "aumentando solo marginalmente l'efficacia". Ed è "difficile dire no" - dice De Pietro - a una terapia che regala in media appena quattro settimane di vita, anche se costa dieci volte di più della precedente.

A loro volta spesso indicate come punto dolente, le spese amministrative delle casse malati rappresentano il 5,2% dell'ammontare dei premi: secondo i calcoli di Comparis, 197 franchi per assicurato nel 2021. Una media che nasconde però vette... e baratri di efficienza, tanto che l'arco varia da 105 a 848 franchi all'anno e nessuno dei maggiori assicuratori figura sul podio.

La molteplicità degli attori di un "sistema estremamente frammentato" complica la coordinazione. Questo ha il suo peso sull'offerta: "I doppioni puri sono rari", afferma l'esperto, "ma spesso ci sono cose ridondanti e quindi aumentano le quantità". Si parla di singole apparecchiature, ma anche di reparti. Un esempio spesso citato, per restare in Ticino, è quello delle maternità: sono sei - quattro pubbliche e due private - per 2'500 parti totali annui, ben meno di quelli che avvengono nella sola Clinica Mangiagalli a Milano.

Gli interventi per limitare le prestazioni si sono scontrati in passato anche con le decisioni dei tribunali e il Ticino lo sa bene. Certo oggi il Cantone è in ritardo con la pianificazione ospedaliera, anche perché ha dovuto
rivedere nel 2021 la ripartizione delle competenze nella sua elaborazione. Questo dopo che il Tribunale amministrativo federale nel 2019 aveva accolto dei ricorsi contro il documento del periodo 2015-2020. Li avevano inoltrati in particolare la Clinica Moncucco e la Santa Chiara, che hanno quindi potuto continuare a operare secondo i criteri fissati nel lontano 2005, meno limitanti.

"Noi abbiamo un sistema ricco che può permettersi di pagare alcune piccole inefficienze", conclude De Pietro, ma da un lato "si tratta di soldi pubblici o comunque obbligatori (quelli dei premi, ndr)" e dall'altro "c'è un problema di ridistribuzione e di solidarietà, fra ricchi e poveri, fra sani e malati, fra chi conduce una vita salutare e chi no". È un meccanismo che di fronte a un aumento senza sosta dei costi, in futuro potrebbe non funzionare più: "Prima o poi le persone solidali verranno a chiederci il conto".

Anche Pfister, nella citata intervista a RTS, ritiene che qualcosa si possa muovere dal basso: se il Parlamento non troverà soluzioni condivise, prima o poi "ci saranno delle iniziative che verranno accettate dal popolo".