Un “segugio” contro gli abusi alle casse malati

“Di recente abbiamo finalmente, e dico finalmente, scovato un medico rumeno che aveva fatturato quasi un milione di franchi in eccesso”. A parlare è Dieter Siegrist, quello che si potebbe definire un segugio degli abusi assicurativi. La RSI ha incontrato questo ex poliziotto nel quartier generale della CSS in Tribschenstrasse a Lucerna, dove guida un team di 18 persone. Grazie al loro fiuto la cassa malati in un anno è riuscita a risparmiare 36 milioni.

“Prima eravamo in tre - racconta Siegrist -. La squadra è cresciuta e questo ci permette di rigettare molte più richieste (di rimborso, ndr). Controlliamo un po’ tutti i campi. Siamo, per esempio, leader nel controllo delle organizzazioni Spitex. Ma vigiliamo anche sui medici, i laboratori e la medicina alternativa. Indaghiamo su tutto”.

Il medico rumeno è stato scovato, spiega l’ispettore del CSS, “anche grazie alla televisione svizzera. Lo avevamo denunciato, ma era scappato in Romania, lo avevamo rintracciato, ma poi è scappato in Spagna. Lo abbiamo trovato lì, ma lui è andato in Italia dove finalmente è stato arrestato. Ora è in carcere in Argovia, dove ha ammesso tutto”.

Anche nella Svizzera italiana la caccia ai furbi ha portato i suoi frutti. Racconta ancora Siegrist: “Ci sono stati due casi eclatanti. C’era un medico italiano che fatturava l’ozonoterapia che in Svizzera non è coperta dall’assicurazione di base, ma in Italia sì. Ha fatturato diverse centinaia di migliaia di franchi per diverse sedute che ora deve rimborsare. Poi c’è un medico che ha lavorato contemporaneamente in Ticino e a Ginevra, fatturando a volte più di 24 ore di lavoro al giorno”.

In Ticino ultimamente si è parlato molto di Spitex: “ll problema principale - dice l’ispettore della CSS - è quando fatturano più tempo di quello effettivamente impiegato e ciò è rilevante anche dal punto di vista penale. Ci è capitato, per esempio, il caso della figlia di una cliente che si è vista recapitare fatture per delle cure durante la settimana di Pasqua, quando sua mamma è sempre con lei”. Un capitolo a parte sono gli Spitex privati: “Il problema è che sono orientati all’economia, vogliono guadagnare. Molto spesso sono loro a decidere che cure offrire. È vero, occorre una prescrizione medica, ma abbiamo già visto che spesso il medico non è in grado di giudicare. Gli arriva una richiesta e lui la firma perché non ha tempo o perché la richiesta non è chiara. In questi casi interveniamo, parliamo con i medici e ci capiscono. Ci dicono che sì, in effetti, 9 ore per quel servizio sono un po’ troppe”.

L’analisi dei big data è fondamentale per scoprire le irregolarità. “Analizziamo grandi quantità di dati e poi vediamo quale fornitore di servizi è più costoso rispetto ad altri. E da lì si parte con analisi dettagliate”. Questo vale per i medici, mentre per i pazienti che non controllano le fatture non ci sono sanzioni: “Sì, ma ci sono anche pazienti che falsificano le fatture. Abbiamo avuto il caso di un’intera famiglia che ha presentato fatture false per oltre 6 milioni a 17 compagnie di assicurazione”.

Quanto agli aspetti della privacy e del limite fin dove i controllori possono spingersi, la risposta rivela il loro metodo d’indagine: “Se si riferisce alla sorveglianza, posso dire che il 99% delle volte non è neppure necessario avvicinarci. Se abbiamo bisogno di cartelle cliniche seguiamo precisi processi per ottenerle e questo di solito è sufficiente. Certo, ci sono cose che non possiamo fare e in quel caso possiamo sporgere denuncia penale. Sarà poi l’autorità a decidere”.